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叶天士治疗风咳经验

时间:2019-03-04 来源:中国中医药报4版 作者:姚鹏宇

  风咳,是指因风邪袭肺而致的咳嗽。《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》《叶天士晚年方案存真》共有风咳医案10则,论理精当,治法明确,用药简练,颇具特色。

  风咳含义

  风咳,顾名思义,因风而咳之病,又名“风嗽”“伤风咳嗽”。是以咳嗽为主要临床表现,伴少痰或无痰的一类咳嗽疾病。风咳临床多见阵咳、顿咳、呛咳、刺激性或挛急性咳嗽,有反复发作病史。风咳还有一个症状是咽痒,气道痒感明显,痒即咳,难以抑制,且易于诱发。风咳的临床表现反映了风善行数变、风性主动、风盛而动的特点。

  《礼记·月令》载:“季夏行春令,则谷实鲜落,国多风咳,民乃迁徙”,这是关于风咳较早记载。《诸病源候论·咳嗽病诸候》论述“十咳”,首篇即为“风咳”。《杂病源流犀烛》载:“风嗽,风乘肺也”,明确风咳病位在肺。《临证指南医案》载:“(肺)为娇脏,不耐邪侵,凡六淫之气,一有所着,即能致病。其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿、最畏火风”,提出风、火二邪最易伤肺。《中医大辞典》对“风咳”解释为“肺风、劳风咳亦属于风咳”。

  叶天士治疗风咳方法

  叶天士治疗风咳的方法可归纳为以下5种。

  辛凉轻解

  《温热论》载:“肺主气,其合皮毛,故云在表,在表初用辛凉轻剂”。叶天士云:“气味俱薄,为上焦药。仿徐之才轻可去实之义。”辛凉轻剂又有“治嗽肺药”之别名。《临证指南医案.痰饮》有“肺药辛解”“肺药清润寒凉”“肺药治嗽,无非辛泄滋润”,可知辛凉轻解治法以辛味药为主,兼以微凉滋润之品,质轻上浮,最合肺性。以此治肺,具有疏散表邪,开泄腠理,透达卫气,宣畅气机的功效。《素问·至真要大论》曰:“风淫于内,治以辛凉”,辛凉治法切病之机,多用于风客肺卫,肺气失宣之表证。华岫云总结叶天士治肺经验曰:“一切药品总皆主乎轻浮,不用重浊气味,是所谓微辛以开之,微苦以降之,适有合乎轻清娇脏之治也”。叶天士临床常用轻浮肺药包括桑叶、薄荷、枇杷叶等品,且用药剂量也有讲究。《临证指南医案·咳嗽》某医案曰:“某二八,风邪阻于肺卫,咳嗽面浮。当辛散之。麻黄先煎,去沫,五分、杏仁三钱、生甘草三分、生石膏三钱。”风袭肺卫,而致表郁咳嗽,辛散之,方中麻黄先煎去弊取用,量小而施,取轻剂入肺,配伍石膏求辛凉之意,方中选生甘草,清凉泻火,散表邪。全方辛凉轻解,开肺卫之郁。

  微苦降气

  叶天士言“论药必首推气味”,苦味药物具有降逆、坚阴、泄下的功效。《素问·脏气法时论》载:“肺苦气上逆,急食苦以泄之”开启了苦味药治疗肺的先河。叶天士治疗气逆咳嗽亦多以苦味药施用,但唯恐味苦伤胃,多以微苦降气,其中尤以“杏仁苦降泄气”最具代表性,其他如苏子、薏苡仁、桔梗、枳壳、橘红等。《素问·至真要大论》言:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”,微苦降气法多与辛凉轻解相合而用。华岫云总结叶天士经验云:“微辛以开之,微苦以降之,适有合乎轻清娇脏之治也。”杏橘枳桔散见于《临证指南医案》,以杏仁、橘红、枳壳、桔梗四药组成,多用于肺气郁型风咳。《临证指南医案·咳嗽》记载:“方,烦劳卫疏,风邪上受,痰气交阻,清窍失和,鼻塞音咳嗽甚,皆是肺病。辛以散邪,佐微苦以降气为治。杏仁、苏梗、辛夷、牛蒡子、薏苡仁、橘红、桔梗、枳壳。”方中橘红理气化痰,辛夷、苏梗辛能散风,杏仁、薏苡仁、苏梗微苦降气,牛蒡子、桔梗、枳壳皆辛苦之品,辛则散,苦则降,调理肺气,开畅胸阳,全方辛苦相合,祛风化痰。

  甘药补损

  《临证指南医案·咳嗽》曰:“当世治咳,无非散邪清热,皆非内损主治法。”久嗽成损,多为虚证,法当补益,其虚得补则咳嗽之疾可解。《叶天士晚年方案真本》载:“气泄,用阳药固气。”其固气之品多以甘温。土生金,肺脾二者子母脏也。叶天士言:“元气受损,甘药调之”“故益肺气药皆甘,补土母以生子”。以培土生金法,可固脾肺,缓嗽急。“夫胃阳外应卫气”“夫卫外之阳,内应乎胃”“表虚者实卫”。胃主卫,补脾胃则实卫气,抵御外邪。风为百病之长,性属阳,易袭阳位,肺本亏虚,易受风袭引而动咳,以甘温缓风性之挛急,可疗之。临床所见痉咳亦属风咳一类,土衰木旺,甘药补损,培土一法内风、外风皆宜。《临证指南医案·咳嗽》记:“朱三九,五年咳嗽,遇风冷咳甚。是肌表卫阳疏豁,议固剂缓其急。黄芪建中汤。”固剂即补益之剂,风性善动,咳嗽急促,以黄芪建中汤甘温补损,肺脾之气得固,则不受邪扰。

  滋阴润燥

  风为阳邪,易伤阴液,且常挟杂燥、火诸邪,故每多阴伤之症,法当养阴润肺,临床选用沙参、知母、贝母、天花粉等养阴润燥之品,补肺之阴,此类药物多能滋补脾胃之阴,甘凉益胃,并有培土生金之意。临床多以张仲景麦门冬汤为用,叶天士师法而不泥方,创立新方,为后世吴鞠通的沙参麦冬汤、益胃汤开启了门径。参贝汤见于《未刻本叶氏医案》,其原文:“风邪作咳,杏仁、南沙参、花粉、桑叶、川贝母、橘红。”《临证指南医案》《叶天士晚年方案真本》亦载。此方中多为甘凉濡润之品,针对肺阴虚津伤之证。以风咳多肺郁,方中杏仁、橘红以理肺气为主,桑叶宣肺卫表分,是方津、气、卫三者兼顾。《临证指南医案·咳嗽》记载:“文,风邪郁蒸化燥,发热后咳嗽,口干喉痒。先进清肺。杏仁、花粉、苏子、象贝、山栀子”,此亦为参贝汤化裁。

  辛以通络

  叶天士提出“络以辛为泄”,辛味通络是络病治疗大法,风咳之中风袭肺络治以此法。外邪侵袭,络气郁滞,则肺气宣肃失职,日久灼津耗血,成痰化瘀,变为劳损。以辛能开肺气,并可通络祛邪,然恐辛燥伤正,多佐以甘润。《未刻本叶氏医案》载叶氏旋覆花汤,其组成为旋覆花、苏子、杏仁、瓜蒌霜、橘红。方中旋覆花为君药,辛开苦降,下气散结,宣通肺络,苏子、杏仁、瓜蒌化痰下气,橘红理气宣畅,总以调畅气机,复肺宣肃为法。兼有痰热者,加海浮石清火化痰;风郁化燥,加贝母滋阴润燥。《未刻本叶氏医案》载:“风邪作咳,旋复、苏子、川贝母、杏仁、橘红、蒌仁霜”,以旋覆花通肺络,苏子、杏仁、蒌仁霜降肺气,橘红燥湿化痰,子仁多润,于方中有制燥之用,全方理气通络,润而不燥。

  叶氏立法,重视肺脏生理特点及邪气病理特性,强调脏腑联系。用方灵活多变,精于配伍,善于化裁。(姚鹏宇 辽宁中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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